A Hora Dourada, MARCH e a Tríade Letal.

Tradução livre: Marlon Coutinho Moreno.

Em minha experiência, quando você aprende algo, você pode ser bom, mas quando você aprende o porquê, você pode se tornar excelente. Essa é uma rápida avaliação sobre a “Hora Dourada” a Tríade Letal e como a primeira se relaciona com a “Hora Dourada” e o porque de usarmos os princípios MARCH para salvar vidas em cenários baseados em trauma, no campo de batalha.

A “Hora Dourada” é um termo cunhado em 1968 pelo Dr. R.A. Crowley, usada para descrever o período inicial e crítico do ferimento traumático no qual você tem a chance de se antever ao agravamento da condição clínica do paciente. Como sabemos muito bem, uma vez atrás da curva de aplicação ideal de atendimento pré-hospitalar, precisaremos trabalhar três vezes mais para conseguirmos estabilizar um paciente. Convém lembrar que não existe evidências científicas que suportem essa “Hora Dourada”. O termo e seus significados vem diretamente das observações do Dr, R.A. Crowley. O conceito de “Hora Dourada” afirma que tentativas adiantadas de ressuscitação (dentro dos primeiros 60 minutos do ocorrido, com casos cirúrgicos chegando a sala de operação dentro deste período) diminuem o tempo de recuperação e diminuem os danos secundários ao Sistema Nervoso Central e aos órgãos internos. De forma concisa e dentro do meu entendimento, isso significa que, quanto mais rápido um paciente é estabilizado e o tratamento adequado é administrado, melhores serão suas chances de sobrevivência e posterior recuperação. ESPECIALMENTE em um cenário de combate, aonde existem muitos outros fatores intervenientes, quando comparados a um cenário de trauma civil.

A “Tríade Letal” é apenas o que afirma ser; um ciclo vicioso de três condições que ocorrem em um evento de trauma massivo, no qual desencadeiam rapidamente para fora do controle do operador. A tríade é definida como coagulopatia, hipotermia e acidose metabólica. Imagine o seguinte: seu parceiro de equipe, Jim, à sua direita, foi atingido uma vez no peito e duas vezes na sua perna direita. Ele se “auto aplica” um torniquete (TQ) e segura firme, enquanto o resto do time garante a segurança da área. Quando você retorna, encontra Jim pálido e com seu nível de consciência alterado. Você começa a procurar o problema e percebe o TQ aplicado acima do local do ferimento. Você descobre que o TQ não foi corretamente aplicado e Jim sangrou por todo esse tempo. Apesar de parecer que você o deixou apenas alguns minutos atrás, já se passaram 20 minutos e ele tem uma hemorragia parcialmente ocluída na artéria femoral. Com a perda de sangue, Jim perdeu parcialmente a capacidade de termorregulação. A hipotermia já começou. Alguns fatores de coagulação em seu corpo são afetados pela mudança de temperatura corporal e estão ineficientes – coagulopatia. Jim agora está frio e seu corpo não pode cessar uma hemorragia eficazmente. Com a quantidade de sangue perdida, Jim também tem muito menos células vermelhas (hemácias) circulando oxigênio e removendo o dióxido de carbono (CO2). O PH sanguíneo de Jim tornou-se ácido – acidose metabólica. O nível de acidez do sangue está danificando seus órgãos e tecidos, especialmente o miocárdio (músculo do coração). Com o coração do Jim trabalhando menos, ele está bombeando menos sangue e a quantidade de calor retida é menor, assim como a quantidade de oxigênio ofertada está sendo diminuída. Sem se aprofundar ainda mais neste cenário, pode-se perceber como esses três fatores podem se tornar imperativos, tanto no risco de morte quanto em uma recuperação custosa ao Jim. Custosa ao Jim durante sua recuperação e aos seus suprimentos como médico. E quais foram os pontos críticos? Aplicação e uso adequado do TQ. Entra o “MARCH”.

MARCH... Massive Hemorrhage, Airway, Respirations, Circulation, Hypothermia/head injury. Esses são os princípios médicos que seguimos como médicos do trauma no campo de batalha. Nós nos aderimos a isso até que o paciente seja removido do campo de batalha para uma área mais segura. Nós chamamos de Cuidados Médicos Sob Fogo, no campo de batalha, e o próximo nível é, ou Cuidados Táticos de Campo ou Cuidados Estendidos. Nós seguimos os princípios nesta ordem devido as razões vistas no cenário anterior. Com o adequado controle hemorrágico (HemCon), Jim teria um dia OK. Na verdade, no começo, apenas um princípio estava em jogo. Sem o HemCon adequado, Jim teve seu nível de consciência alterado e possivelmente sua capacidade de manter abertas suas vias aéreas, facilitando a respiração, a circulação e, como vimos, a termorregulação. Resumindo da forma mais simples, mantenha o líquido vermelho dentro do corpo! Não importando o que aconteça! O líquido vermelho transporta oxigênio que nós precisamos para manter o PH adequado, permitindo uma homeostase metabólica. O líquido vermelho remove e circula calor, prevenindo a hipotermia. O líquido vermelho também mantém seu coração pulsando, na pressão adequada, para manter a necessária perfusão sanguínea no corpo.

Com a compreensão da “Hora Dourada”, a tríade Letal e esses princípios, você consiga, possivelmente, visualizar melhor o que é que você está fazendo quando aplica um TQ ou aplica pressão direta sobre um ferimento na perna do seu amigo. E, é claro, não vamos esquecer que a melhor medicina é a superioridade de fogo!

Obrigado por ter lido.

Doc B.

Fonte: https://www.rockwelltactical.com/blog/2018/6/1/the-golden-hour-march-and-the-lethal-triad